子宫压迫缝合术的现状与发展

文/周敏

摘要

子宫压迫缝合术主要是用于治疗产后出血，其原理是纵向机械性缝扎、捆绑、压迫，使子宫壁弓状血管被有效地挤压，血流明显减少、减缓、局部血栓形成而达到止血目的；同时由于子宫肌层缺血，刺激子宫收缩，进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血。近年有多种改良 的子宫压迫缝合术或子宫压迫缝合术结合其他方法治疗产后出血的报道。但主要可分为宫体 压迫、子宫下段压迫和全层缝合三大缝合技术，通过介绍子宫压迫缝合术现状、适应证的扩 展、以及目前尚未解决的问题，阐述子宫压迫缝合术的研究方向。

【关键词】产后出血；分娩并发症；子宫压 迫缝合术

产后出血是分娩期严重并发症，是导致孕产妇死亡的主要原因，产后出血导致的子宫切除率为0.14%，其中48.9%为前置胎盘、 29.8%为官缩乏力、8.5%为宫颈撕裂、 12.8%为其他原因；经产妇子宫切除者中58.8%源于胎盘因素，初产妇69.2%源于宫缩乏力。近几年来，在产后出血处理方面的究进展主要集中在降低产后出血死亡率的同时，降低子宫切除率以保持器官完整性。对于产后出血，在用宫缩剂无效情况下，临床常用的方法有：官腔纱布填塞、子宫动脉结 扎、髂内动脉结扎、高选择性动脉栓塞以及子宫切除术等，但以上方法存在操作复杂、效果不佳或造成患者丧失生育功能等缺陷，故寻求一种简便、高效、易于推广的方法显得尤为迫切，这也是产科工作者一直都很关注的课题。

子宫压迫缝合术（uterine compression suture, UCS)是20世纪90年代后期兴起的治疗产后宫缩乏力性出血的一系列新方法，其大大提高了产后出血治疗的成功率，在减少严重产后出血的发生和降低 子宫切除率、保持器官完整性方面发挥了重 要作用。UCS具有操作简单、迅速、有效、安全等特点，易于在基层医院推广。对传统产科来说，UCS是一个里程碑式的进展。

1子宫压迫缝合术的现状

1996年德国Schnarwyler等首先提出宫底部压迫缝合术治疗宫缩乏力性产后出血。但1997年英国B-Lynch等报道B-Lynch缝合术治疗产后出血以后，UCS才真正开始流行。由于经典B-Lynch缝合术时缝线经过宫腔，可能会增加产褥感染及缝线从宫底滑脱的风险，为降低以上风险，许多学者在B-Lynch缝合术的基础之上进行改良，主要分为三大类缝合技术，如宫体压迫缝合、子宫下段压迫缝合和子宫全层缝合。其实不管是针对子宫收缩乏力引起的还是胎盘粘连或前 置胎盘引起的产后出血而进行的子宫压迫缝 合技术的改良，核心之处是“在需要之处进 行缝合（suture where need) ”。下面就近年使用较多的缝合方法逐一进行论述。

1.1 B-Lynch缝合术 B-Lynch缝合术是目前应用最广泛的子宫体部压迫缝合术，1997年，由B-Lynch教授首先报道并被命名为B-Lynch术。又称为子宫捆绑术或子宫背带缝合术。据 B-Lynch个人网站报道，截至2009年底，全世 界共做了近2900例B-Lynch缝合术，成功率约为92%。以后有学者对B-Lynch术进行了改良，即缝线仅在浆膜层、肌层内穿行，不穿透子宫黏膜层，以减少缝线对官腔的刺激，降低产褥感染的发生率。

当缝线绕行宫底时，可分别在子宫前、 后壁垂直褥式缝合子宫浆肌层3〜4针，将缝线固定于子宫以防止缝线滑脱，引起其他器官套叠。2005年Bhal等和Pereira等分别提出的Bhal缝合术（宫体部双重U形缝合术）和 Pereira缝合术（围绕子宫四周的多重纵形和横形压迫缝合术，缝线并不穿透宫腔）；2007年Ouahba等提出的Ouahba缝合术（近宫角部和子宫切口上下两侧的压迫缝合术）；2008年Hackethal等提出的Hackethal缝合术（从宫底部到宫颈6〜16个间断的水平缝合术）；2011年Zheng等提出Zheng缝合术（缝线并不穿透宫腔）。以上方法治疗产后出血的原理与B-Lynch缝合术是一样的，只是进针部位和次数的变化以及缝线没有穿透宫腔，但这些研究的病例数太少，很难判断这些改良是否确实有利于改善结局。经典B_ Lynch缝合术和绝大多数改良B-Lynch缝合术的主要适应症为子宫收缩乏力、前置胎盘、 胎盘粘连、凝血功能障碍引起的产后出血以及晚期产后出血。

除了对UCS进行改良以外，还有很多关于B-Lynch缝合术结合血管结扎、血管栓塞或 宫腔放置球囊治疗严重产后出血的报道。如2002年Danso等报道，应用B—Lynch术结合官腔放置三腔管治疗宫缩乏力性产后出血。2010年意大利Arduini等报道B-Lynch缝合术结合Bakri气囊治疗1例前置胎盘；2011年英 国¥〇〇叫等报道15-1^111311缝合术或仙7111311缝合术结合Bakri气囊治疗10例前置胎盘，成功率100%,以上方法的原理是对子宫壁内外两侧进行压迫而止血，如果联合宫内正方型止血缝合，不穿透浆膜，即称为“子宫三明治缝合术(uterine sandwich) 。

1.2 Hayman缝合术 2002年Hayman等提出 的一种改良B—Lynch术，后被命名为Hayman缝合术。与B—Lynch术不同之处是行Hayman缝合术时可不切开子宫，主要适用于阴道分娩的子宫收缩乏力性产后出血，也可用于前置胎盘或胎盘粘连引起的产后出血。Hayman等用该法治疗3例产后出血，都取得了成功，术后月经正常。2006年Nelson等报道，治疗5例子宫收缩乏力性产后出血，均取得成功，国内也有类似报道。但目前尚无再次妊娠的报道。

1.3 Cho缝合术2000年Cho等提出在子宫下段进行单个或多个方形缝合法（haemostatic multiple square sutures)，并被命名为Cho缝合术，其止血原理是，通过缝合使子宫前后壁尽量接近直至官腔没有留下空隙而达到压迫止血目的。适用于子宫收缩乏力、前置胎盘以及 胎盘粘连引起的产后出血。

Cho等报道应用该术式治疗23例产后出血，其中12例为宫缩乏力、4例为前置胎盘、3例为前置胎盘伴宫缩乏力、2例为前置胎盘伴胎盘粘连、2例为胎盘粘连，手术成功率为100%。2个月后超声检查子宫内膜、宫腔回声均正常，月经恢复正常。6例在产后第1次月经后，行子宫输卵管碘油造影和官腔镜检查，官腔形态正常；4例再次妊娠，其中1例由于前置胎盘再次剖宫产，手术时发现没有宫腔粘连；1例孕20周、1例孕7周 行人工流产术、1例因胎儿畸形在孕17周时引产。

1.4 子宫下段压迫缝合术主要适用于子宫下段胎盘剥离面出血。其原理仍然是缝合压迫子宫下段止血。前置胎盘或胎盘粘连引起的子宫下段胎盘剥离面出血是长期困扰产科医生的难题，目前有很多关于压迫缝合术治疗子宫下段胎盘剥离面出血的报道。2002年Hayman等提出水平峡部- 宫颈压迫缝合法（twoisthmic-cer-vical compression suture)，2005年Hwu等提出子宫下段平行垂直压迫缝合法（two parallel vertical compression sutures)治疗14例前置胎盘（其中1例胎盘粘连）引起的产后出血，都取得了成功，无并发症发生；产后1个月时超 声检查子宫和宫腔形态均正常；所有产妇月经恢复正常。2例行宫腔镜检查未发现宫腔粘连，2例 再次妊娠，剖宫产时未发现官腔粘连。前3例出 出血达到2000ml时才用Hwu缝合术，应用后出血即减少；后11例应用较早，故出血明显减少。建议对于前置胎盘或胎盘粘连引起的子宫下段胎盘 剥离面出血，若经常规处理无效应及早应用Hwu缝合术。2008年Dedes等提出峡部-宫颈环状压迫缝合法(circularisthmic cervical compression sutures)分别治疗6例、1例、14例和6例前置胎盘病例的子宫下段胎盘剥离面出血，均取得成功。2010年Ying等提出子宫下段横形环状压迫缝合法（transverse annular compression sutures in the lower segment of uterine，TACS)治疗17例前置胎盘病例的子宫下段胎盘剥离面出血，成功率94.1%。

2 UCS的安全性

2.1 UCS近期安全性 主要是缝线滑脱及滑脱引起的肠管套叠、子宫坏死（全部或部分肌层）、宫腔粘连等。目前还没有缝线滑脱和肠管套叠的文献报道；而宫腔粘连主要出现在Cho缝合术后，2005年Wu和Yeh报道1例行Cho缝合术后B超发现宫腔粘连、部分阻塞，宫腔镜检查发现官腔内有未吸收缝线。1997年-2010年已经有6例UCS术后子宫坏死的报道：4例发生在B-Lynch缝合术后、2例发生在Cho缝合术后，诊断时间为术后12小时〜6个月，坏死部位多出现在宫底部，4例需切除子宫，子宫坏死是因操作方法不当或缝合太紧导致影响子宫血供引起，尚有争论。

2.2 UCS远期影响主要是对下次妊娠的影响，己有子宫压迫缝合术后妊娠的报道，其中34例分娩，并没有出现严重的妊娠期并发症，如子宫破裂，绝大多数为择期剖宫产。 但子宫压迫缝合术后再次妊娠的报道还太少，对再次妊娠（包括能否再次妊娠、再次妊娠（包括能否再次妊娠、再次妊娠后的妊 娠结局）的影响到底如何？还需积累更多的病例

3 UCS的适应症扩展

子宫压迫缝合术除治疗产后出血外，很多 学者把这些方法应用于孕早、中期流产或引产 后的出血、预防子宫内翻的再发及晚期产后出 血。2004年，Hillaby等报道了 1例孕13周流产 后出血，开腹行B-Lynch术后出血停止，成功保 留了子宫。2006年Price等报道了1例孕19周难 免流产时出血，运用各种方法止血无效，出血 达到4000ml,最后开腹行B—Lynch术、宫颈峡 部放置Foley导尿管后出血停止。2009年 Matsubara等提出Matsubara-Yano缝合术预防 子宫内翻复发（进行5次穿透缝合：3次纵向、

2次横向）。但是以上研究局限于很少的单个病 例报道，还需要更长时间、更多研究、更多病 例的积累。

UCS的研究前景

目前UCS的研究主要集中于缝合技术的改 良和适应证的扩展，但仍有很多问题尚未解 决。譬如：何时应用UCS能取得最佳效果及是 否可行预防性UCS将是在防治产后出血方面 UCS的研究方向。鉴于有关UCS治疗产后出血 的研究均为回顾性的观察性研究，缺乏前瞻 性、随机性研究，所以无法判断何种子宫压 迫缝合法是最佳的，手术者的个人经历、判 断、能力是决定因素。而且任何产科医师都 应该也必须明白，要在恰当时间、针对合适 的患者、采用合适的UCS;另外，产后出血治 疗的成功往往需要包括多种方法的综合治 疗，而不能仅依赖子宫压迫缝合术。

新生儿肺炎的护理常识

要密切观察宝宝的体温变化、精神状态、呼吸情况。

室内空气要新鲜，太闷太热对肺炎患儿都非常不利，可使咳嗽加重，痰液变稠，呼吸更为困难。室内的湿度也要 适宜，火炉上应放上水盆，地上应经常洒些水，使室内空气不要太干燥。

新生儿得了肺炎往往不愿吃奶，应注意补充足够的液体和热量，除注意喂奶外，可输葡萄糖液。

患儿因发热、出汗、呼吸快而失去的水分较多，要多喂水，这样也可以使咽喉部湿润，使稠痰变稀，呼吸道通 畅。

由于吃奶时可以加重喘，所以不要用奶瓶喂奶，应改用小勺喂。要注意宝宝鼻腔内有无干痂，如有可用棉签蘸水 后轻轻取出，以解决因鼻腔阻塞而引起的呼吸不畅。